...............................................................	.............................................................
(pracodawca oraz jego siedziba lub	(miejscowość i data)
miejsce zamieszkania)
...........................................................
(numer NIP lub REGON-PKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1.	Stwierdza się, że ....................................................................................................................................
(imię (imiona) i nazwisko pracownika)
urodzony ....................................................................................................................................................
(data urodzenia)
był zatrudniony ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od ...................................... do ........................................ w wymiarze .....................................
w okresie od ...................................... do ........................................ w wymiarze .....................................
w okresie od ...................................... do ........................................ w wymiarze .....................................
2.	W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę tymczasową na rzecz:
.................................................................... w okresie od .................................... do ................................
(pracodawca użytkownik)
.................................................................... w okresie od .................................... do ................................
(pracodawca użytkownik)
................................................................... w okresie od ..................................... do ................................
(pracodawca użytkownik)
3.	W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę ...........................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska, lub pełnione funkcje)
4.	Stosunek pracy ustał w wyniku:
a)	rozwiązania ......................................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b)	wygaśnięcia .....................................................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
5.	Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie
art. 361 § 1 Kodeksu pracy ....................................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
6.	W okresie zatrudnienia pracownik:
1)	wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze .............................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku
   kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym ..................................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2)	korzystał z urlopu bezpłatnego ..........................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3)	wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze ...................................... w ............................... częściach
4)	wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie ...................................................................
(podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze ................................................................ w .................................... częściach, w tym
na podstawie art. 1821c § 3 Kodeksu pracy w ................................ częściach
5)	wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie ..............................................................
(podstawa prawna udzielenia urlopu)
w wymiarze ...................................... w okresie (okresach) ............................................................
w ............................. częściach
6)	korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 1868 § 1 pkt 2 Kodeksu
pracy, w okresie (okresach) ...............................................................................................................
7)	wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ....................................
..........................................................................................................................................................
(liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
8)	był niezdolny do pracy przez okres ............................................................................................. dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie,
zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym,
w którym ustał stosunek pracy)
9)	.........................................................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r.
do dnia 31 grudnia 2003 r., zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)
10)	odbył służbę wojskową w okresie ..................................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
11)	wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ............................
........................................................................................................................................................
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
12)	wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane
przepisami prawa pracy ..................................................................................................................
13)	........................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
7.	Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ...................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
...............................................................................................................................................................
(wysokość potrąconych kwot)
8.	Informacje uzupełniające
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
......................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej
pracodawcę albo osoby upoważnionej do
składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 14 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do pracodawcy o sprostowanie świadectwa pracy. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 14 dni od zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem jego sprostowania do sądu pracy. W przypadku niezawiadomienia przez pracodawcę o odmowie sprostowania świadectwa pracy, żądanie sprostowania świadectwa pracy wnosi się do sądu pracy.
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Nr REGON-PKD	–	stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy urząd statystyczny.
NIP	–	stanowi numer identyfikacji podatkowej pracodawcy nadany przy użyciu Centralnego Rejestru Podmiotów – Krajowej Ewidencji Podatników.
2. Data	–	w przypadku wystawiania nowego świadectwa pracy, zgodnie z § 7 ust. 1, 2, 4 i 4a rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1289, z późn. zm.), pracodawca wskazuje datę, w której wystawia to świadectwo.
3. W ust. 1	–	pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego
pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu
pracy lub przepisami odrębnymi wskazuje również okres jego
zatrudnienia u poprzedniego pracodawcy (poprzednich
pracodawców) i wskazuje tego pracodawcę (tych pracodawców),
–	pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika w związku
z rozwiązaniem lub wygaśnięciem stosunku pracy, a także okresy
poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał
świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem
poprzedniego stosunku pracy lub poprzednich stosunków pracy,
zgodnie z art. 97 § 1 i 11 Kodeksu pracy.
4. W ust. 4 lit. a	–	pracodawca wskazuje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy
określonych w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 30 § 1, w art. 48 § 2,
w art. 683, w art. 201 § 2 Kodeksu pracy lub w przepisach odrębnych.
Dodatkowo w przypadku rozwiązania stosunku pracy w trybie
art. 30 § 1 Kodeksu pracy:
–	za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia – pracodawca
wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli
w tej sprawie,
–	bez wypowiedzenia – pracodawca wskazuje art. 52 albo art. 53,
albo art. 55 Kodeksu pracy,
–	na mocy porozumienia stron albo za wypowiedzeniem
z przyczyn niedotyczących pracownika – pracodawca wskazuje
art. 1 albo art. 10 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych
zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy
z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2018 r.
poz. 1969).
5. W ust. 6:
w pkt 1	–	pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu
wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku
kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego
w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie
wskazuje się liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego,
wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy,
na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
w pkt 3 i 4	–	pracodawca wskazuje wykorzystany urlop ojcowski i rodzicielski
tylko w przypadku, gdy pracownik ze względu na wiek dziecka
mógłby korzystać z takiego urlopu w kolejnym stosunku pracy;
w przypadku gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden urlop
ojcowski lub rodzicielski – pracodawca wskazuje odrębnie urlop
wykorzystany na każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka,
w pkt 5	–	w przypadku gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden urlop
wychowawczy – pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany
na każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka,
w pkt 11	–	pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika, przypadający
do dnia 31 grudnia 2008 r., przy wykonywaniu prac, o których
mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r.
w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych
w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U.
poz. 43, z późn. zm.) – oraz stanowiska, na których te prace były
wykonywane, przy uwzględnieniu treści § 1 ust. 2–4 tego
rozporządzenia,
w pkt 12	–	pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika
dodatkowego urlopu albo innych uprawnień i świadczeń tylko
w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego
pracodawcy, wynikające z przepisów prawa pracy w rozumieniu
art. 9 § 1 Kodeksu pracy,
w pkt 13	–	pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy
nieskładkowe określone w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r.
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz. U. z 2018 r. poz. 1270, z późn. zm.).
6. W ust. 8 pracodawca zamieszcza informację:
1)	o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych
pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;
2)	na żądanie pracownika:
a)	o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b)	o uzyskanych kwalifikacjach,
c)	o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy
lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony
w § 7 ust. 3 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy, przy czym
pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją
i opatruje datą.